十九、久咳因瘀治验一例

丁某，男，38岁。

初诊∶年10月23日。

主诉及病史∶咳嗽，无痰或少痰，痰色时黑时*，因咳而致寐不安。不发热，时心慌，多梦，头晕、耳鸣、腰酸，食少，大便干，小便量多色*。

十年前肩扛重物猝然致咳，伴心窝部发热，此后每逢劳累、受凉、食辛辣及性生活之后均易复发。

诊查∶肺部听诊、胸部叩诊均阴性，胸透未见异常。舌质淡红嫩胖，苔薄*，脉弦滑。

辨证∶瘀血内结，湿热壅肺而致咳嗽。

治法∶清热利湿，通瘀散结。

处方∶千金苇茎汤合泻白散加减。

芦根15g桃仁12g薏苡仁24g白前12g赤芍15g冬瓜仁12g陈皮10g远志10g鱼腥草15g百部12g桑皮12g牛蒡子10g

水煎服，10剂。

二诊∶年11月3日。来告，久瘀已愈。告之间日服药1剂，再进。

强力负重，跌打闪挫，经脉受损，络破血瘀，瘀血又称蓄血、恶血。"人有所堕坠，恶血留内"（《素问·缪刺论》）。瘀血内阻，瘀血与好血决不相合，随气运行而留滞于脏腑经络，停积于肺，犹如江河之淤沙阻洲。瘀血不除，则新血不生，血不归经，且瘀积化热，则疾病丛生而产生上述症状。

负重努伤，肺络受损。血滥脉外，阻滞于肺血则气滞，气壅则发为咳嗽、胸闷；瘀血内阻，不通则病，故伴有胸部隐痛；日久邪疼化热，炼液成痰，则咳吐*痰或黑痰。肺与大便干结，咳嗽夜作则寝眠不安。舌暗红，有疼点，苔*腻，脉弦滑，皆疼肠相表里，肺津失布则大便干结，咳嗽夜作则寝眠不安。舌暗红，有瘀血内阻、湿热内盛之征。

关于瘀血的治疗，先去其血，然后调之。人之一身，不离乎气血。凡病久多日，治疗不痊，便当为之调血（《医方类聚》）。当以叶天士所谓"久病必治络，其说谓病久，气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠绵不去;必疏其络而病气可尽也"（《读医随笔》）为原则。

全方不外清热祛痰化瘀、清热解*、凉血化瘀、宣利肺气，之品，佐以温化痰浊、温涩止咳之剂，综观全方，药味不多，且药无特殊，因辨证准确、用药精当，虽多年痼疾，也收效颇速。

二十、清补兼施治喘证一例

刘某，男，4岁。

初诊∶年3月28日。

主诉及病史∶咳喘已有年余。痰浊黏稠，不易咯出，早晚喘甚;胃纳呆，形体消瘦，动则汗出，喘甚时端坐呼吸，口唇青紫，胸呈桶形，并有鸡胸，面部红丝缕缕。大便干燥，二日一行。手心略热，小便*。

诊查∶肺部听诊闻及散在湿啰音。舌质淡，根部苔腻，脉细数，指纹透气关。

辨证∶痰热内结，肺失宣降，兼有气阴两虚之证。

治法∶清补兼施。

处方∶千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤合方化裁。

桑白皮9g地骨皮6g芦根9g生甘草4g葶苈子9g杏仁6g冬瓜子9g薏苡仁12g桔梗9g海浮石9g白茅根9g桃仁6g冬虫草1.5g川贝母5g

水煎服，5剂。

二诊∶年4月2日。症减。效不更法，前方药再进。

三诊∶年4月7日。精神转佳，小便正常，尚余微喘，咯痰不爽。手心热，大便干。舌质淡，脉小数。肺部听诊仍有少许干湿啰音。于前方融入华盖散之意。

处方∶地骨皮9g橘红9g百合9g海浮石9g桑白皮9g杏仁6g蒌仁12g功劳叶9g天竺*9g紫菀9g芦根9g麻*绒4g天冬6g前胡9g桔梗6g

水煎服，5剂。

四诊;年4月13日。寝好神佳，二便通调，手心仍热。舌淡而滑，脉小数。肺部听诊，两肺下野呼吸音粗。证属余热未清，气阴未复，治宜正邪兼顾，清补兼施。

处方∶百部9g款冬花9g白茅根9g紫菀9g当归9g半夏曲9g桑白皮9g射干4g天冬9g沙参9g葶苈子9g炙甘草4g海浮石9g旋覆花6g

水煎服，5剂。

六诊∶年4月24日。不慎受风，病有反复，发热咽红，扁桃体大。舌淡而苔腻。肺部听诊，可闻及湿性啰音。治宜清热利咽，止咳平喘。

处方∶大青叶12g知母6g*连3g炙百部12g牛莠子9g桔梗9g连翘9g天花粉9g葶苈子9g青黛3g桑白皮12g鱼腥草15g生石膏12g*芩6g

水煎服，5剂。

八诊∶年5月6日。咳喘明显减轻;大便干，二日一行。手心热，脉数。肺部听诊，呼吸音粗。治宜宣化清润，祛余邪，扶正气。

处方∶于上方加獭肝5g。再进5剂。

九诊∶年5月11日。咳止喘平，欢跃神佳。面部红丝已退。右肺上野呼吸音粗。再投宣化清润之剂，以巩固疗效。嘱家长注意调理，适寒温，慎起居，以防复发。

处方∶鲜芦根15g*苓6g川*连3g沙参9g功劳叶9g白前9g百部12g葶苈子9g冬虫草3g獭肝4g杏仁9g川贝母5g桑白皮9g天门冬7g

水煎服，5剂。后改为丸剂收功。即上方加大五倍量，共研为粉，制蜜丸，丸重3g;日服2次，每次初起1丸，逐渐加至2丸。约一个半月将前药服完，一切恢复如常，体力亦健，追访半年未再复发。

此例咳喘，发则端坐呼吸，口唇青紫，神萎不振，食纳欠佳，形体消瘦，痰浊黏稠，大便干燥，为痰热内结、肺气郁闭之变。虽有动则汗出、手心灼热、脉细数等气阴两虚之象，但以邪实为主，先取千金苇茎汤与葶苈大枣泻肺汤化裁，以清之、开之、泻之、散之。至于正虚一面，则酌加一两味益气养阴之品兼顾之，做到宣降结合，开合并用，益气而不燥，补气而不伤阴。

第六诊时，患儿冒风，乃药随症转，加入牛蒡子等以疏表邪，做到治内不遗外，方药化裁随病机以赴，既能抓住病机守法守方，又能药随症转，机动灵活，使方药恰合病情。