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颅内动脉粥样硬化性疾病（ICAD）是亚洲人群导致缺血性卒中的最主要原因。高分辨率磁共振（high-resolutionMRI,HR-MRI）可无创显示颅内动脉管壁和斑块特征，可用于评估颅内动脉斑块易损性及血管重塑模式，对于判断ICAD引发卒中的病理生理机制、评估和预测卒中复发、指导临床治疗等方面极具优势。

1.HR-MRI对ICAD导致卒中的发生与复发的风险评估

1.1管壁重构

在动脉粥样硬化发生、发展的过程中，血管的几何形态会对血管壁损伤产生适应性改变，包括正性重构与负性重构。正性重构表现为血管腔向外扩张，可减轻血管的狭窄程度；负性重构表现为管壁向腔内增厚，局部血管缩窄，加重了管腔的狭窄程度。尽管正性重构一定程度上弥补了管腔的狭窄，但因其斑块内含有更多的炎性细胞和蛋白水解酶，存在更大的斑块负荷，更易导致斑块不稳定和破裂。因此正性重构在症状性ICAD中更多见（图1）[1]。

图1.MCA管壁重构：A.70岁男性，大脑中动脉无症状性狭窄，与对侧相比（左侧图形）血管面积减小，提示管壁负性重构。B.67岁男性，大脑中动脉症状性狭窄，与对侧相比（左侧图形）血管面积增大，提示管壁正性重构。

1.2斑块形态和分布

斑块的形态和分布位置在脑梗死的发生中有重要作用（图2）[2]。动脉粥样硬化的斑块多表现为偏心且不规则。相比于血管炎、烟雾病等其他血管壁病变，颅内动脉粥样硬化斑块往往表现为偏心性管壁增厚[3]，即在横断面图像中，管壁最厚处为最薄处两倍以上。偏心性斑块可能与斑块的稳定性相关，被认为是易损斑块，并可能意味着破裂的风险增大。既往研究表明，偏心性狭窄导致的血流动力学改变可能是导致卒中事件的重要因素[4]，更容易导致血小板激活及斑块破裂。MCA症状性斑块多位于上壁和腹侧壁，BA责任斑块大多分布于腹侧壁；其分布规律可能与血流动力学改变及管壁切应力有关。动脉粥样硬化斑块的分布特点与sICAD尤其穿支动脉梗死的发生风险密切相关。由于豆纹动脉及脑桥的穿支动脉多由MCA上壁、BA左右两侧发出，因此分布于此处的斑块更易导致穿支动脉性梗死，并且与支架植入术后的穿支事件关系紧密。

图2.A.将大脑中动脉横断面分为上、下、前、后四个象限。B.斑块形态：偏心性及表面不光整，斑块分布：累及大脑中动脉的上壁、下壁、腹侧壁、背侧壁。

1.3斑块内出血

斑块内出血是动脉粥样硬化不稳定的标志之一，与薄纤维帽、大的脂质核心共同构成不稳定斑块成分，在磁共振T1加权显示高信号[5]（图3）。研究认为，斑块内出血与与症状性ICAD及卒中复发明显相关。受限于技术条件，斑块内出血在大的斑块评估中检出率更高，更有应用价值。

图3.a图显示了基底动脉的管腔狭窄；b图显示了在磁共振T1加权成像上腹侧壁偏心板块的高信号，提示斑块内出血。

1.4斑块强化

斑块强化代表斑块炎症反应（巨噬细胞集聚）、新生血管生成和血管内皮通透性增高，是斑块不稳定、易损斑块、“高危”斑块的重要特征。多项研究表明缺血性卒中与责任斑块强化及强化程度密切相关。斑块强化结合斑块体积进展、斑块总负荷均可反映斑块不稳定性,与卒中复发密切相关。因此，通过斑块强化识别高危斑块，可以更好的理解卒中发生机制和预测卒中的复发。

图4.A.增强前HR-MRIPD序列未见强化。B.增强扫描显示斑块明显偏心性强化[1]。

2.HR-MRI评估用于指导临床治疗

2.1评估药效

HR-MRI技术具有安全创性、无辐射、重复性好的优势，以观察动脉粥样硬化斑块药物治疗前后的管壁和斑块特征的动态变化，判定药物的治疗效果，使得临床用药疗效有据可依。因此，建立ICAD患者的HR-MRI随访体系，对疗效进行多模式手段的评估，进一步拓展对ICAD发生和发展的认识。

2.2介入治疗的术前和术后评估

利用HR-MRI对责任斑块进行识别和定位，判断斑块与穿支动脉的关系，有助于指导合理选择介入器械、手术方案的选择以及手术风险的评估， 限度地减低血管内治疗的围手术期缺血性并发症。因此，建议临床中无禁忌证的拟行血管内治疗的ICAD患者，均应行HR-MRI检查,以全面评估颅内动脉管壁情况。对于血管再通术后的患者，通过HR-MRI观察责任血管管壁强化程度，间接反映动脉管壁血管内皮细胞损伤程度，从而预测患者出血转化风险及其预后。

3.总结和展望

我国存在大量潜在卒中和高危卒中复发人群，基于危险因素、病因及影像学特征三者联合的多模式评估系统的建立，优化卒中风险分层，对临床治疗决策具有重要指导意义。通过HR-MRI对易损斑块进行早期识别及破裂风险评估，有助于优化临床治疗方案，从而有效降低脑血管事件的发生率，为缺血性脑卒中一级和二级预防提供客观依据。

希望未来拥有我国自己的ICAD大样本量随访数据库，描述中国人群颅内动脉高分辨率影像特征以及建立临床与影像随访体系；期望借助更高的分辨率进行更 的颅内斑块定性、定量分析和穿支动脉重建，建立颅内动脉易损斑块评价体系，实现脑血管病变的 医疗。

参考文献

1.RyuChang-Woo,KwakHyo-Sung,JahngGeon-Ho,LeeHanNa.High-resolutionMRIofintracranialatheroscleroticdisease.[J].Neurointervention,,9(1).

2.XuWei-Hai,LiMing-Li,GaoShan,NiJun,ZhouLi-Xin,YaoMing,PengBin,FengFeng,JinZheng-Yu,CuiLi-Ying.Plaquedistributionofstenoticmiddlecerebralarteryanditsclinicalrelevance.[J].Stroke,,42(10).

3.RH.Swartz,SS.Bhuta,RI.Farb,etal.Intracranialarterialwallimagingusinghigh-resolution3-teslacontrast-enhancedMRI.,72(7):-.

4.OharaT,ToyodaK,OtsuboR,NagatsukaK,KubotaY,YasakaM,NaritomiH,MinematsuK.Eccentricstenosisofthecarotidarteryassociatedwithipsilateralcerebrovascularevents.[J].AJNR.Americanjournalofneuroradiology,,29(6).

5.Xian-JinZhu,WuWang,Zun-JingLiu.High-resolutionMagneticResonanceVesselWallImagingforIntracranialArterialStenosis.[J].ChineseMedicalJournal,,(11):-.

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