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冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病。冠心病早已成为发达国家人们健康的主要杀手，随着全球化进程的加速，心脑血管病已经在发展中国家开始蔓延。充分认识冠心病以及该病带来的巨大疾病负担，对进一步研究防治策略意义重大。本方案的制定有助于提高县域冠心病诊疗水平，为患者提供一体化、高质量的医疗服务。

一、县域不同医疗机构功能定位

（一）村卫生室。村卫生室负责冠心病的早期筛查和临床初步诊断，向上转诊可疑冠心病以及病情不稳定的既往已确诊的冠心病患者；医院向下转诊的稳定冠心病患者，医院已制定的诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗依从性。有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中医药早期干预工作。（二）乡镇卫生院。乡镇卫生院负责识别、诊断和初步处理高危冠心病患者并向上转诊；医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治；有条件的乡镇卫生院可实施患者年度常规体检，开展健康教育，做好信息报告工作。向下转诊治疗方案明确的稳定冠心病患者。负责中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训。（三）医院。医院负责冠心病的临床诊断、高危患者的救治，按照诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案，有医院应结合患者实际情况制定规范化的中西医治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。医院根据患者病医院的实际诊疗能力，医院进行对接或转诊。已加入县域医疗共同体（以下简称“县域医共体”）的社会办医院统筹下参照本技术方案执行。

二、分级诊疗服务路径

图1县域冠心病分级诊疗临床路径注：①-?的具体内容对应文中相应编号的内容

三、双向转诊标准

（一）村卫生室上转至乡镇卫生院标准。1.初次筛查疑诊冠心病患者。2.需要调整治疗方案或定期专科随访。（二）乡镇卫生院上转至医院标准。1.首次发生心绞痛。2.急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）：不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）。3.无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变。4.首次就诊发现的陈旧性心肌梗死。5.新近发生或恶化的心力衰竭。6.需要调整治疗方案或定期专科随访。7.确诊或进一步评估：平板运动试验、放射性核素成像、超声心动图、冠状动脉CT血管成像、冠状动脉造影等。8.有中医药治疗需求而乡镇卫生院不能提供相应服务者，或者中医药治疗效果不佳者。（三）医院医院标准。1.不具备冠心病急危重症的诊断和救治能力。2.不具备冠心病合并症的评估和相应治疗能力。3.医师判医院的其他情况。（四）医院下转至乡镇卫生院标准。1.明确冠心病诊断，并制定了长期治疗方案。2.病情得到稳定控制，已度过急性期，评估了疗效，制定了长期治疗方案。3.诊断明确，中医药治疗方案确定，病情稳定的患者。（五）乡镇卫生院下转至村卫生室标准。1.明确冠心病诊断，并制定了长期治疗方案。2.冠心病急性加重，经过治疗后病情稳定。特别说明：（1）如患者并不符合以上相应转诊标准，但患者及家属仍要求转诊（上转或下转），可在充分进行医患沟通后，遵同家属意见给予相应的上下转诊。（2）医院之间应寻求形成一体化共同管理，完善接诊流程，尽量减少不必要的中间环节。（3）对于高度疑诊ACS的患者，村卫生室、乡镇卫生院可综合自身接诊能力及与医院的实际地域距离，尽可能缩短转诊时间，给予必要的抗栓或溶栓治疗，避免错过 治疗时机。

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《县域冠状动脉粥样硬化性心脏病

分级诊疗技术方案》

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