案例分享

PICC穿刺点感染1例

基本信息

患者，老年女性，恶性肿瘤，要求化疗入院。

-07-11-10:00，笔者在巡视病房时发现20床患者胡某的PICC穿刺点有渗血，并有脓性分泌流出。询问患者，感到局部有胀痛，NRS评分2分。

下图为揭开敷料后的局部情况，可见穿刺点红肿疼痛，有脓性分泌物，皮下已有硬结。

后向责任护士了解情况，是否计划上午更换敷贴？

从责护的表情来看，并没有准备给患者更换敷贴的打算。而更为要命的是，该患者当天还要进行化疗，化疗结束次日就要准备出院。万一穿刺点局部感染加重，就有导致导管相关性血流感染的可能。不由得庆幸：幸亏多看了一眼，否则后果说不定不堪设想。

局部处理

1去除残胶：揭开敷料，用纸胶粘贴残胶处去除残胶。注意在皮肤消*之前进行。

2皮肤消*：局部碘伏3遍-待干-酒精3遍-待干。对于穿刺点有脓性分泌物者，注意将脓液挤出。

消*后的局部皮肤情况：

注意：PICC置管部位常规皮肤消*是先酒精后碘伏。因为局部有感染，准备在穿刺点放置银离子敷料，为避免银离子与碘伏发生化学反应，故采用先碘伏再酒精的方法进行消*。

3银离子敷料：取银离子藻酸盐敷料一小块（约2cm*2cm），用无菌剪刀剪开，将敷料围在导管出口处。

4导管固定：用IV透明薄膜敷料固定，写上更换日期、签名，在登记本上记录。

提醒：如发现穿刺点局部有感染倾向，务必告知主管医生。在得到主管医生的确认后，当天化疗如期进行。

后续追踪

-07-12-09：00患者自诉穿刺点在更换敷贴后当晚局部疼痛已消失，NRS评分0分。藻酸银敷料干燥，无渗液。

因医嘱准备让患者出院，予更换敷贴一次。揭开敷料后可见硬结仍存，但红肿已较前一天消退，穿刺点无脓性分泌物流出。患者自诉局部无任何不适，对治疗效果感到十分满意。

用银离子敷料处理前后的穿刺点比较：

出院宣教：

根据患者情况，向家属交代下周一（-07-15）医院进行维护。如期间感到疼痛加剧，或出现发热等症状，及时返院治疗。

文献复习

PICC局部感染相关知识点

临床表现：经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）目前已被广泛应用于临床。但是PICC留置期间容易产生多种并发症，其中穿刺点感染的发生率达7.1%，主要表现为导管入口处红肿、硬结、有脓性分泌物，严重者可能导致导管相关性血流感染，影响病人的生活质量，降低治疗效果。

感染原因：与操作者未严格遵循无菌操作原则有关，如皮肤消*方法不正确；天气炎热患者出汗较多；敷料潮湿污染未及时更换等。此外，放化疗患者免疫力低下及过敏体质的患者也易发生穿刺点的局部感染。

感染定义：美国疾病控制中心将局部感染定义为导管入口处红肿、硬结、有脓性分泌物。

程度判断：导管入口处红肿为轻度感染，硬结为中度感染，有脓性分泌物为重度感染。

效果判断：未使用抗生素、局部感染症状完全消失为治愈；有效指局部脓性分泌物减少，红肿／硬结消退；症状未缓解或加重为无效。

案例小结：根据以上知识点，本案例中的患者为重度感染，经用银离子藻酸盐敷料处理一天后有效。

经验借鉴

PICC局部感染的处理方法

方法1：银离子藻酸盐敷料

操作要点：详见上文案例。换药时按操作程序，换药过程中，轻、中度感染，先按流程消*，再乙醇脱碘；如果重度感染，有脓性分泌物，先无菌棉签自上而下，顺下挤压出脓性分泌物，再按流程消*，乙醇脱碘； 根据红肿或硬结大小取用银离子敷料。

作用机制：敷料中所含的银离子被细胞摄入与菌体中的DNA结合，改变其结构从而抑制细菌的生长繁殖，银离子平均分布在敷料中，持续作用时间可长达7d，能有效预防感染，促进伤口早日愈合。藻酸银敷料能还能吸收渗液，敷料中的钙盐能与穿刺点分泌的钙盐进行离子交换，促进血液凝固并能保持伤口湿润促进自溶性。对于局部有感染、穿刺点又有渗液、渗血时显得更有优势。

备注：另一例PICC局部感染患者在贴敷藻酸银敷料第4天后的比较。

方法2：葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料

操作要点：用含2％葡萄糖酸氯己定的棉球消*局部，消*时将棉球在穿刺点停留5s以上，并旋转棉球稍加力度消*皮肤。消*后自然待干，直接黏贴葡萄糖酸氯己定敷料，每7天换药一次。

作用机制：该敷料中央有一块约2cm×3cm大小的凝胶垫，其中含有抗菌成分氯己定，直接作用于穿刺点，持续释放抗菌物质到导管下方，可抑制消*后皮肤表面的细菌再生，减少穿刺点细菌数量。研究显示，氯己定抗菌敷料对于多种革兰氏阳性和阴性菌、真菌具有抗菌效果；凝胶垫能够吸收少量渗液，不需要频繁更换敷料。

方法3：碘伏稀释液棉球局部压迫

操作要点：常规消*待干，使用碘伏稀释液棉球（生理盐水与碘伏原液经1∶1配制）轻挤至不滴液状态按压于穿刺点，再使用透明敷料直接贴敷固定。消*维护间隔时间：轻度感染者每48h更换1次，中重度感染者每天更换1次。

作用机制：碘伏消*液在与皮肤、黏膜及溃疡面接触后，能形成一层极薄的水溶性杀菌膜，碘伏中的碘以络合物或者复合物的形式位于表面活性剂所形成的胶束中心而被运载，碘伏通过释放出游离碘，直接卤化菌体蛋白质与蛋白质的 结合，使氢体的蛋白质和酶受到破坏，微生物因代谢机能发生障碍而死亡。

看了以上方法，您是否有更有效、经济的方法呢？欢迎留言。

参考文献

[1]侯庆梅,舒鹏,李静,胡月,杨丽华.碘伏稀释液棉球局部压迫治疗PICC穿刺点感染的效果观察及成本分析[J].全科护理,,16(28):-.

[2]罗倩茹,马啸吟,吴利娟.葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料用于PICC穿刺点感染的效果观察[J].临床医学工程,,23(8):-.

[3]谢清珍,杨水秀.银离子敷料和庆大霉素治疗PICC局部感染的疗效观察[J].全科护理,,15(3):-.

作者：雪仔

图片：作者提供

感谢作者来稿！

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