文章来源：中国心脑血管病网

作者：医院武剑教授

ICAS流行病学

颅内动脉粥样硬化性狭窄占所有缺血性卒中的10%-15%，占北美白种人卒中人口的8%-10%，占亚洲卒中人口的30%-50%，占中国卒中人口的33%-50%。

sICAS危险因素

ICAS传统的危险因素包括：年龄，性别，高血压，糖尿病和高血脂等。Sollberg等提出

颅内动脉粥样硬化的发生较颈动脉颅外段晚十年。sICAS与性别的关系存在争议，有研究表明女性sICAS发病率高，但也有研究认为男性更容易罹患sICAS。还有研究显示男性发病年龄较女性早，但女性病情进展较男性迅速。早期的尸解研究发现高血压可能对颅内脑动脉粥样硬化存在重要影响，之后许多临床研究也认为高血压与sICAS之间关系密切。糖尿病也被认为是颅内外动脉复合病变的重要危险因素。虽然高脂血症是颈动脉粥样硬化明确的危险因素，然而，其对sICAS的影响尚存在争论。近年来研究显示颅内动脉与颅外动脉狭窄的危险因素可能存在差异，颅内不同位置的血管狭窄合并危险因素也不同，但目前研究结论尚不一致，机制尚在探讨中。

ICAS病因及病理生理

各种AS危险因素导致血管内皮损伤，脂质沉积在血管内皮及平滑肌细胞，导致脂纹、纤维斑块，粥样斑块形成，继而形成血管狭窄，斑块内出血、粥样斑块破裂、及其引发的血栓形成都会导致血管狭窄。sICAS与其他大血管动脉粥样硬化发病机制类似，都有远端低灌注、动脉-动脉栓塞、载体动脉斑块堵塞穿支或混合机制。这些原因在颅内动脉粥样硬化的基础上，影响了颅内侧枝循环的代偿及脑血流储备。此种情况和其他颅外大血管病变还有些差异，影响的越多，缺血越严重。

ICAS分类

按照是否发生与责任血管相应的缺血事件分为症状性与无症状性狭窄，越来越多的文献证明两者属于不同卒中风险的人群。按照血管狭窄程度不同可分轻中重度狭窄；以上两种分类都是为了判断临床风险及选择治疗手段，文献提示：狭窄程度越重，卒中复发风险越高；血管狭窄程度分轻中重，WASID；造影分型按Mori分型标准（年）分为①A型：狭窄长度≤5mm，狭窄同心和中等程度的偏心；②B型：狭窄长度≤10mm，狭窄极度偏心，中等成角；③C型：狭窄长度≥10mm，极度成角（＞90°）。按LMA造影分型（年），部位分型（Location）分为①A型：分叉前狭窄；②B型：分叉后狭窄；③C型：部位为跨分叉病变，但边支动脉无狭窄；④D型：跨分叉病变，边支动脉有狭窄；⑤E型：边支动脉开口部狭窄；⑥F型：分叉前狭窄合并边支狭窄。病变血管的形态学分型（Morphology）可分为①A型：长度5mm，同心性或适度偏心的光滑性狭窄；B型：长度5-10mm，偏心性或成角（45度）狭窄，或不规则狭窄，或时间短于3个月的闭塞；C型：长度10mm，或严重成角（90度），或狭窄周围有许多细小新生血管，或时间超过3个月的闭塞。径路分型（Access）分为①适度迂曲，路径血管光滑；②较严重的迂曲，路径血管不光滑；③严重迂曲，路径血管明显不光滑。造影分型是为了更好的指导介入治疗。

ICAS的转归

《Stroke》上的一篇文献对ICAS的转归进行了探讨，大概有20%左右有进展，有可能形成卒中或未形成卒中，14-28自然消退，约50%的病人保持稳定。

ICAS的诊断方法

影像学诊断

ICAS的诊断方法非常多，有经颅多普勒超声（TranscranialDoppler，TCD）、磁共振血管成像（MagneticResonanceAngiography，MRA）、计算机断层扫描血管造影（ComputedTomographyAngiography，CTA）、计算机断层扫描血管造影（ComputedTomographyAngiography，CTA）、数字减影血管造影（DigitalSubtractionAngiography，DSA）以及高分辨核磁（High-ResolutionMagneticResonanceimage，HR-MRI）等。HR-MRI不仅可清洗显示管壁结构，可区分动脉狭窄的病因，是目前 有应用前景的检查手段。

TCD判断是通过血流速度、频谱等指标判断血管狭窄，在临床中的应用广泛。优点是简单无创、良好的敏感性、特异性及阴性预测值，可用于栓子监测，价格经济，可用于普遍的筛查。但其阳性预测值低，仅有36%-75%，对操作者的依赖性强，颞窗不好的患者使用受到限制。

MRA的优点是无创，分辨率高，具有良好的敏感性、特异性及阴性预测值，无辐射。但其阳性预测值低，约59%-66%，不能区分重度狭窄及闭塞，干扰因素较多（骨性伪差、血管转折、卷曲、血流速度改变等），肥胖、幽闭恐惧症及体内有金属植入物患者使用受限。

CTA的优点是清晰的显示血管解剖结构，有较高的敏感性、特异性，阳性及阴性预测值，可对血管钙化进行评价。但所用造影剂有肾*性，有放射线辐射的危害，广泛的血管壁钙化可降低判断的准确度。

DSA的优点是诊断血管狭窄的金标准。可明确狭窄血管位置、形态、病变长度及侧枝循环等，三位重建可更清晰显示血管毗邻。但所用造影剂具有肾*性，有放射线辐射的危害，是有创检查，有麻醉风险，手术相关并发症如脑栓塞等。

HR-MRI的优点是清晰显示血管壁结构，可以辅助判断斑块的成分及性质，判断其活动性。可鉴别非AS性颅内动脉狭窄，如夹层，血管炎等。但所用造影剂有肾*性，且需要较高的场强才能达到较高分辨率。

血清学标记物

在血清学标记物中，研究的最多的就是CRP，近年来大样本的研究显示CRP是无症状ICAS的独立预测因子。在一个比较单纯颅内与颅外动脉粥样硬化狭窄的外周血基质金属蛋白酶水平的研究中发现MMP-2在颅内要显著低于颅外，提示其可能参与了ICAS的发展。脂联素是由脂肪细胞分泌的具有增加胰岛素敏感性和抗动脉粥样硬化的一种蛋白，年发表在neurology上的研究表明在ICAS患者中较其他（ECAS、CE、SAD）卒中亚型其表达显著降低。IL-6水平在ICAS患者较其它卒中患者更高。其它一些指标还处于研究中，但其作为ICAS的标记物，敏感性和特异性如何，目前尚无相关结论。

基因诊断

血清CRP与脑动脉粥样硬化性疾病相关，CRPG＞C基因多态性在颅内外动脉粥样硬化狭窄中存在差异，提示两者可能在基因水平存在不同易感性。ACE(血管紧张素转化酶)和ADD（内收蛋白）基因作为高血压的候选基因其不同表型与脑动脉狭窄也存在相关性，但其具体机制仍不明确。RNF是一个烟雾病的易感基因，进来有研究显示其在颅内大动脉狭窄中的比例要显著高于非颅内动脉狭窄患者，提示携带该基因突变者对ICAS可能有遗传易感性。目前对于ICAS遗传学研究仅限于遗传易感性，尚未明确其具体致病基因。

小结

目前，对颅内动脉粥样硬化性狭窄的病因及病理生理认识尚存在不足，缺乏可预测其血管事件的分子标记物，并且，用于评估其临床风险的预测因子及风险分层方法尚未统一。因此，尚需要进一步研究，使其诊断标准更明确，有利于临床诊疗，使患者更多获益。