邢斌按：裘沛然（—），上海中医药大学和上海市中医药研究院终身教授、博士生导师，历任上海中医药大学和上海市中医药研究院专家委员会主任、《辞海》副总主编兼中医学科主编等，系首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师与首届国医大师。

裘氏学识渊博，著作等身，代表作为《壶天散墨》、《人学散墨》、《剑风楼诗文钞》。他深研历代各家学说，治疗疑难杂病，常有独到之处。如诊治哮喘，善用反激逆从、大方复治，合用辛开、酸收、苦泄、温通、寒降诸法，用药亦别具一格，值得研究。此外，还有一些患者看似辨证明确，但投以正规的治疗，却毫无效果，改弦易辙运用一些非常规的治疗却获得很好效果，的确值得深思！

裘氏认为，痰饮内伏是哮喘迁延难愈之宿根，多遇新邪引动而触发，故新感与伏饮交炽，痰气搏击，使肺的宣发肃降功能失常，这是哮喘的基本病机。饮为阴邪属寒，外邪入里化热，故寒热混杂；而脾虚生痰，肾虚泛饮等均可波及于肺，故呈寒热夹杂、虚实并见的复杂局面。裘氏治此，不囿常法套法，采用反激逆从、大方复治，常辛温与苦寒并用，发散与敛降共投。

常用麻*配伍马兜铃，前者主宣肺，后者主降肺；麻*配细辛，辛温散寒饮；麻*配*芩，清泄肺热功效确实；麻*与龙胆草相合，乃裘氏独到经验，龙胆草治咳历代罕见，裘氏以之苦寒肃肺，佐金平木；龙胆草与干姜、细辛相伍，相反相成，相激相用；麻*配诃子、细辛配五味子，一宣一敛，祛邪而不伤正，平喘而不留邪；常大剂量用甘草，因甘草乃止咳良药；天竺子苦涩甘平，有止咳平喘之功，常与天冬、天浆壳同用，名三天汤，治慢支与哮喘良效；熟地、生地，世医皆以为滋腻，用于哮喘恐助其病邪留连，但裘氏受张景岳金水六君煎重用熟地治喘启发，常用之，临证效果较佳。

此外，还有一些患者看似辨证明确，但投以正规的治疗，却毫无效果，改弦易辙，用大剂量石膏、*芩、知母、桑皮、合欢皮、芦根、茅根、凌霄花等药奏功。裘氏说：“我行医已半个世纪，类似这种情况所见颇多，渐渐体会到治疗疾病，既要不离于法，又要不拘于法，因为医理很难明而用法每可变，只有懂得法无常法和常法非法这个深刻的道理，才能真正掌握中医治病方法的真髓。”裘氏这番话值得我们深思。

医案举例

●案1

邢某，男，9岁。

年2月14日初诊。

主诉：咳嗽、气促3天。

病史：患者每于秋冬季节频发咳嗽、气促，迄今已有7年。前日因淋雨受凉，咳喘又作，喉中痰声鸣叫，咳痰色白、质黏稠，呼吸张口抬肩，头部汗出，口渴欲饮，大便干结。舌苔薄*稍腻，脉滑数。听诊：两肺满布哮鸣音。

辨治：外受寒邪，内有伏饮，饮邪化热，壅于气道，痰气相搏而致哮喘。治宜宣肺散寒清热，豁痰平喘。

处方：嫩射干9g，净麻*15g，淡干姜12g，制半夏12g，北细辛12g，五味子10g，龙胆草9g，淡*芩30g，桑白皮15g，银杏10g，诃子肉24g，7剂。

服药仅2剂，咳嗽、气喘即平，待尽剂后咳痰已少，大便亦畅。

一月后天气变化，再度受凉，咳喘再次发作，听诊：两肺呼吸音粗糙，右肺底闻及干性啰音。再进上方加紫菀15g、白前9g。仍服7剂，药后气喘即平，咳嗽亦大减。

原按：本案外受寒邪，内有伏饮，内外搏结，郁而化热，形成寒热相杂，虚实并见，病机错综，故治疗不可偏颇。裘师治喘，针对病情实际，不囿常法，多取辛温与苦寒并用，发散和敛降共投之法。如用麻*、细辛发散外寒，止咳平喘；五味子，诃子肉敛肺止咳，以防久喘耗散肺气。淡*芩、龙胆草、桑白皮清肺热，苦泄肃降肺气，合干姜、半夏温化痰饮、苦降辛开。全方取意仲景大、小青龙汤，并合定喘汤法，集辛散、酸收、苦泄、温通、寒降于一炉，因方证合拍，故应手取效。先生常说，学习古方最要紧的是圆机活法，实为经验之谈。

●案2

王某，女，47岁。

年12月25日初诊。

主诉：哮喘发作1月余。

病史：自幼有哮喘史，近10余年来哮喘发作季节性不明显，稍动则咳嗽气促，因而停工在家已13年。近1月来，哮喘发作，不能平卧，痰多泡沫，并伴面浮肢肿，腹胀不舒，夜寐欠安，胃纳不佳。苔薄白根浊腻，舌光红，脉细。

辨治：风寒夹痰阻于肺络，肺气不畅，水湿泛滥。治当疏风散寒，祛湿平喘。

处方：川桂枝9g，淡干姜9g，北细辛6g，淡*芩18g，龙胆草9g，川贝粉（分吞）6g，坎炁（研吞）1条，炙兜铃6g，南百部9g，净麻*9g，补骨脂15g，生甘草9g，7剂。

服药7剂，气急渐平，已能平卧，咳嗽已减，咳痰较畅，痰量减少，面浮腹胀已消。继服上方7剂，咳喘均平。

原按：患者哮喘自幼而起，至今已有数十年之久，且发作频繁，导致肺阴亏虚，肾气虚惫。肺阴亏损则喘咳发作，并见舌红；肾气虚惫则水湿泛滥而显痰多气促，面浮肢肿。风寒外邪是哮喘的诱因，痰浊是哮喘的伏邪，因此裘老在处方中多将辛温与苦寒药同用，以疏散风寒、祛湿平喘。同时加用百部甘平养阴，润燥生津，专治阴虚肺气上逆之久咳不愈之症，与川贝母相配加强化痰散结之功；加马兜铃以清热降气，使邪去而肺安，疏通壅塞，止嗽化痰，还可利水消肿；坎炁用于久咳喘嗽以扶肾元； 加用补骨脂以补肾纳气而化痰平喘。该病病程较长，病情颇重，而此案用药不多，但立方条理清晰，味味中的，故而使病情很快缓解。

邢斌按：裘氏用龙胆草治咳喘，源于他的这两次经历。

一次是年代治一患者，症见咳嗽剧烈，昼夜不停，气逆，痰涎如涌，病程已历年余，服中药已数百剂并遍尝西药，都无效果。该病员身体肥胖，舌苔白腻，胸膈支满，脉见沉弦。按照中医辨证，系属痰饮一类。前医多用温肺蠲饮、运脾祛痰等法，其治法是无可非议的，然而病情始终未见好转。裘氏为处葶苈泻肺、三子、二陈、指迷茯苓、射干麻*、滚痰、涤痰等汤，也丝毫未瘥，后用控涎、十枣，亦未见效。自觉已技穷束手，而该病人既以虚名见慕，又屡更多医，均无办法，故治虽无效而仍坚求继续治疗。裘氏不得已为处一方，药仅三味，即*芩、龙胆草、生地*。芩、地各一两，龙胆草五钱，与服两剂，竟奏意外之功，咳嗽十减其九，痰唾如涌之象亦除，又服数剂而病竟瘳。该病系属痰饮，又无明显热象，“温药和之”，为医界公认的治法，然而攻逐蠲饮、温肺化痰、理气降逆之剂叠进而无寸效， 乃以一般所忌用之方而愈其病，这已不是所谓不拘一格而是破格的治法，然而居然用此以起经年不愈的沉疴。

第二次是裘氏本人在年代患重症感冒。咳嗽日夜不停，妨碍睡眠，精神颇为萎顿。先服现成止咳成药无效，旬日后咳嗽转剧。乃自处一方：药用乌梅、诃子、甘草、龙胆草、*芩、细辛、干姜，煎汤饮服，2小时后觉胸中泛泛欲恶，旋即呕出食物残渣很多。是夜咳嗽顿止，安睡通宵，经旬剧咳，竟得一吐而愈。“在上者因而越之”，虽古有此说，然用涌吐以止咳，是中医界极为少用也可说是非常别扭的方法，而见效之捷，也是裘氏始料不及的。

这两则医案令人大开眼界，启迪思维，故详录之，供读者参考。

另，裘氏经验和医案中的马兜铃现已禁用。

点睛：反激逆从·大方复治·龙胆草·生地·三天汤

参考文献：

王庆其.国医大师裘沛然学术经验研究.北京：中国中医药出版社，.69~70，99，，~.

裘沛然.裘沛然医论医案集.北京：人民卫生出版社，.~.

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