本期主编

杨海华

医院介入神经病学博士毕业，现为医院神经内科副主任，任北京神经内科脑血管病专业委员会委员、北京神经内科介入分会委员、中国卒中学院神经介入分会青年委员会委员、中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会委员。发表中文核心期刊论文20余篇，SCI3篇，长期从事脑血管病介入治疗工作。

本期作者

陈娜

医院神经内科主治医师，硕士研究生，毕业于首都医科大学七年制临床医学（神经病学）专业。曾于医院神经介入中心进修学习，目前从事脑血管病介入治疗工作。

病例

病史

患者老年男性，主因“头晕1天，加重伴呛咳、左侧肢体无力半日”入院。

现病史：患者入院前1天醒后出现头晕、摇晃感，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，饮水呛咳同前（既往遗留）。就诊于我院急诊，行头部CT示“双侧腔隙性脑梗塞”，给予阿司匹林肠溶片mg口服及其他对症治疗。患者入院前半日呛咳较前明显，左侧肢体无力，左上肢可抬举，但持物费力，搀扶下可勉强行走，伴言语不清较前加重，可说完整句子，可与家属交流，症状持续无缓解，收入病房。

既往史：脑外伤、外伤后蛛网膜下腔出血病史，遗留言语欠清，饮水呛咳；高血压病史及长期大量吸烟史。

入院查体：Bp/95mmHg，嗜睡，构音障碍，高级皮层功能不能配合，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，左眼内收受限，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈无抵抗，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射对称存在，双巴氏征阳性，感觉未见异常，共济查体不能配合。（Glasgow昏迷量表：13分；NIHSS评分：6分）。

辅助检查：头部CT示双侧腔隙性脑梗塞，未见出血及占位性病变。

诊断：急性脑梗死椎-基底动脉急性闭塞？

病情变化：患者入院后症状持续无缓解，且进一步加重，意识由嗜睡转为昏迷，考虑为椎基底动脉闭塞可能，遂急行头部MRI+MRA检查明确情况。

治疗方案

患者症状在1天内进行性加重，不除外大血管慢性闭塞可能，患者症状有可能进一步加重，甚至危及生命。向家属交代病情：患者目前病情进行性加重，结合头MRI+MRA检查结果，考虑基底动脉急性闭塞，可行脑血管造影明确，必要时给予血管内介入治疗，但发病时间已超过24小时，可能治疗效果不佳，家属商议后决定手术治疗。

脑血管造影

治疗策略

·患者头晕伴恶心、呕吐，后出现进行性加重的饮水呛咳、言语不利，继之出现意识不清逐渐加重，结合造影结果考虑病变为基底动脉闭塞；

·患者脑血管造影提示：左侧椎动脉纤细、血流缓慢，考虑先天发育不良，双侧后交通均开放代偿供血，右侧椎动脉血流缓慢，远端未见显影，考虑有椎-基底动脉慢性狭窄，血栓形成后引起椎-基底动脉急性闭塞；

·采取支架取栓，考虑基底动脉有局部狭窄，必要时应给予血管内球囊扩张成形术，并予以替罗非班抗栓治疗。

手术过程

·沿导引导管送入微导丝、微导管组合，在微导丝引导下将微导管穿过闭塞段送至左侧大脑后动脉远端，撤出微导丝，微导管造影显示远端管腔通畅。

·沿微导管送入Solitaire（4mm×20mm）支架至闭塞段，释放支架后造影显示血管再通。

·考虑基底动脉有原位狭窄，予以替罗非班抗栓治疗，静置5分钟后行取栓，取出2mm碎血栓。复查造影显示血管仍未再通。

·需行血管成形术，予以2.0x15mm球囊扩张，扩张后基底动脉闭塞再通，mTICI3级，局部狭窄，继续予以替罗非班抗栓治疗。

·观察15分钟，撤出导丝后，再次行造影显示血流通畅，较前无明显变化，遂结束手术。

术后转归及后续治疗

·术后查体：嗜睡，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，左眼内收受限，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈无抵抗，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射对称存在，双巴氏征阳性，感觉未见异常，共济查体不能配合。（NIHSS评分6分）

·术后持续替罗非班静脉泵入24小时，阿司匹林肠溶片mg、氯吡格雷75mg重叠4小时、强化他汀及其他对症支持治疗；

·术后3天查体：神清，构音障碍，高级皮层功能粗测正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动充分，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈无抵抗，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射对称存在，双巴氏征阳性，感觉、共济查体未见异常。（NIHSS评分3分）

·术后1周查体：神清，轻度构音障碍，高级皮层功能粗测正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动充分，口角无偏斜，颈无抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称存在，双巴氏征阳性，感觉、共济查体未见异常。（NIHSS评分1分）

·患者术后10天出院，出院mRS评分0分，NIHSS评分1分。

术后24小时复查CT未见出血

术后1周复查MRI+MRA基底动脉通畅，梗死灶未增大

总结

按照急性缺血性卒中血管治疗中国指南：对于发病6-16小时的患者，通过CT：排除出血，计算ASPECTS评分；CTA/MRA：确定大血管闭塞情况；CTP/PWI/DWI：评估梗死核心，半暗带的方式进行评估。对于发病16-24小时的患者，可行CTA/MRA确定大血管闭塞情况，CTP/DWI评估梗死核心，从而评价是否可以进一步取栓治疗。本患者发病后症状逐渐加重，收入病房时已超过24小时，但仍进行了积极的MRI+MRA评估，MRA提示基底动脉闭塞，MRI可见核心梗死区域并不大，为进一步介入手术提供了依据，该患者从头晕症状出现至穿刺成功时已近30小时，虽已经错过了 的取栓时间，但急性椎基底动脉闭塞死亡率极高，家属积极、信任是进一步手术的基础。

患者发病机制判断：患者病情逐渐由轻及重，有高血压、吸烟等动脉粥样硬化危险因素，核磁提示脑干梗死不严重，造影显示双侧后交通均开放代偿供血，根据上述几点可初步判断患者存在基础狭窄，为基础狭窄上的血栓形成。据研究，原位狭窄基础上的血栓形成所致的大动脉闭塞（ISTO）在后循环的比例明显高于前循环。

ISTO患者，替罗非班在此类患者急诊开通术中可能具有良好的安全性及有效性，术中动静脉联合应用替罗非班，术后24-36小时序贯阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集治疗。

本患者在取栓后并未实现血管再通，因为存在较高的基础狭窄，予以球囊扩张成形术后，血管再通，观察15-20分钟后血流可维持，不予以支架植入，但因为基础狭窄率较高，无禁忌的情况下，建议双抗及强化他汀3个月，严密随访，必要时择期支架植入。