冠心病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞致心肌缺血缺氧而引起心脏病，冠心病和心脏瓣膜病均具有较高病死率，如合并两支及以上血管病变须尽早同期行冠状动脉旁路移植术和心脏瓣膜置换术。冠状动脉旁路移植术联合心脏瓣膜置换术手术复杂、难度大、手术死亡率明显高于单纯行冠脉搭桥或心脏瓣膜手术；鉴于此类患者病情相对较重，国内较少开展其术后心脏康复治疗，部分接受心脏康复治疗的患者康复启动时间较晚。该患者术后早期即进行心脏康复，且在术后20天即进行心肺运动试验，为 制定运动处方把控风险提供依据；完成6个月监护下全周期综合心脏康复后，建立了良好生活方式，二级预防用药依从性好，心肺储备功能改善，提高生活质量回归工作岗位。

一、临床资料

1.1一般资料

患者，男性，47岁，于年5月14日因间断性左胸部疼痛10余日就诊于医院，入院行冠脉造影示三支病变+左主干病变，心脏彩超示二尖瓣钙化并近中量反流，于年5月26日行冠脉搭桥术（搭桥4根），同时术中探查二尖瓣，尝试修复治疗不成功，切除二尖瓣前叶，保留部分后瓣叶及瓣下腱索，完成二尖瓣机械瓣置换术，术后顺利拔管无术后并发症，给予围手术期床旁排痰、肢体、步行等康复训练。为进一步行心脏康复于年6月4日入医院心脏康复中心治疗。入院查体：P78次/分，BP/63mmHg，神清语利，胸部及双下肢伤口愈合良好；两肺呼吸音清，未及干湿啰音；心前区无隆起，心律齐，心率78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢无水肿，双足背动脉搏动较弱。既往高血压病史5年，血压控制尚可；高脂血症病史多年。无糖尿病、脑梗塞病史。否认家族遗传病史。投稿前已征得患者同意。

1.2检查

1.2.1化验

年6月4日： 三酯（TG）1.93mmol/L，总胆固醇(TC)4.90mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.57mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.45mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）：21.80s，国际标准化比值（INR）1.89。血常规、肝肾功能、电解质、血糖等未见异常。

1.2.2影像学检查

1.2.2.1超声

心脏彩超术前（年5月14日）：各房、室不大，室间隔及左室游离壁厚度尚可，未见明确节段性运动减低。左室射血分数（LVEF）71%。二尖瓣瓣环内径约30mmX31mm，二尖瓣前叶回声增强、增厚，开放尚可，闭合时可见中量返流信号。余各瓣膜回声及活动未见异常。心脏彩超术后（年5月31日）：左室射血分数（LVEF）67%，二尖瓣为人工瓣置换术后，人工瓣功能未见异常，左房增大。双下肢血管超声（.6.4）：双侧下肢动脉弹性降低，血流通畅，双侧下肢深静脉未见明显血栓影像。

1.2.2.2动态心电图（年5月31日）

窦性心律，房性早搏，室性早搏，偶呈间位型，偶呈三联律。持续ST段改变。

1.2.2.3冠状动脉造影结果（年5月18日）

左主干（LM）:末端70%狭窄。远端血流TIMI3级。左前降支（LAD)：近中段性80%狭窄。远端血流TIMI3级。左回旋支（LCX）：中远段闭塞病变。远端血流TIMI0级。右冠脉（RCA）：中远段闭塞病变。远端血流TIMI0级。SYNTAX评分：32分，建议冠脉搭桥手术治疗。

1.3诊断与鉴别诊断

1．冠心病冠状动脉旁路移植术后心功能Ⅱ级(NYHA分级)2.二尖瓣置换术后3.心肺耐力低下4.高血压病2级(很高危)5.高脂血症6.右侧颈总动脉颈内动脉狭窄。该患者诊断明确。

1.4治疗

根据《中国心脏康复与二级预防指南》（版），冠脉搭桥术后和瓣膜置换术后患者接受综合心脏康复管理，可显著改善生活质量和心血管预后，因此对该患者提供心脏康复综合治疗。具体方案如下：系统心脏康复评估后提供个体化心脏康复处方，评估包括临床一般情况评估，危险因素、药物、运动、营养、戒烟、心理等，个体化心脏康复处方包括：药物处方、营养处方、运动处方、心理处方、戒烟处方等。

1.4.1评估

一般情况评估：患者中年男性，47岁；高脂饮食，无运动习惯，身体活动情况分级低级；无家族史、糖尿病史及骨骼肌肉系统异常。心血管病危险因素：①体重指数25.3kg/m2，超重；②腰围93cm，腰臀比为0.96；③高血压5年未规律治疗；④高脂血症5年未规律治疗。

1.4.1.1药物评估

术后同质化管理，抗血小板聚集、抗凝、降脂、β受体阻滞剂、扩冠、降压治疗。

1.4.1.2营养评估

采用心脏健康餐盘与脂肪餐评估量表进行评估，结果：饮食习惯不健康。

1.4.1.3运动能力评估

体适能及心肺耐力低下。见表1、表2

1.4.1.4心理评估

轻度抑郁及焦虑，睡眠障碍。见表3

1.4.1.5尼古丁依赖评估

无吸烟史。

1.4.2干预措施

1.4.2.1药物处方

依据中国心脏康复与二级预防指南（版），结合患者病情，给予阿司匹林mgqd、华法林3mgqd（根据凝血功能调整药物剂量）、阿托伐他汀钙20mgqn、酒石酸美托洛尔缓释片25mgbid、单 异山梨酯20mgbid、苯 左氨氯地平片2.5mgqd。患者血脂、血压及凝血功能均达标。密切