消渴

糖尿病属于中医消渴范畴。消渴这一病名有两种涵义，仲景《伤寒论》上讲的消渴，是指渴欲饮水的症状而言，而《金匮要略》中的消渴是指以多食、多饮、多尿为主症的消渴病，即糖尿病，又名消瘴。早在《内经》中对本病已有认识，并根据临床证候不同而分别称之为“消瘴”、“消渴”、“鬲消”、“肺消”等名称。

病因病机

(1)饮食不节：醇酒厚味，损伤脾胃，运化失职，水湿酿成内热，消谷耗津而发为消渴。《素问·奇病论》谓：“此人必数食甘美而也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。(丹溪心法》说：“酒面无节，酷嗜炙......脏腑生热，燥热炽，津液干焦，渴饮水浆而不能自禁”，由此可见饮食不节与本病发生有很大的关系。

(2)七情过极：肝气郁结，郁而化热，消烁津液，以致阴虚阳亢，也能引发消渴。(灵枢经·五变篇)“.....怒则气逆，胸中蓄积，血气逆留，......转而为热，热则消肌肤，故为消痒”。刘河间说：“耗液而损血，郁而成燥者，由风能胜湿，热能耗液”。盖七情过极，皆从火化，热甚则伤阴，阴伤则热益甚，相互影响，因而可发生消渴。

(3)劳倦过度：情纵欲，精耗肾虚，肾虚则固摄无权，精耗则气不化水，故小便多而消渴。

可见，凡各种因素都可引起阴虚而燥热，阴虚与燥热又往往互为因果，热之甚由于阴之虚，而阴之虚又由于热之甚，其始则异，其终则同。故《临证指南)指出：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”可见本病要点在于“阴虚阳亢”，若迁延日久，阴损及阳，导致肾阳亦虚。亦有素体阳虚，而发病就兼有肾阳不足的症状，但实属少数。

辨证施治

根据消渴病的多饮、多食、多尿这三个主症，区分为上、中、下三消。以口渴多饮者为上消。多食善饥为中消。多尿如脂者为下消。根据历代医家的论述，结合临床实践，应以三多症状的孰多孰重，作为辨证施治的标志。总之，虽有上、中、下三消，皆与脾肺肾有关。上消者以清热润肺，生津止渴;中消以清胃养阴;下消者滋阴补肾(兼阳虚的温阳)为基本治则。

(1)上消：由于胃火熏灼，或心火移热于肺，肺阴耗伤，肺津不能输布则渴饮，口干舌燥，小便频多，乃燥热内燔，故欲饮水救火，饮水虽多，亦不能奉化津液，肺失治节使水液直趋于下，皆从小便出。多见舌边尖红，苔薄*，脉洪数，均为热盛之症。治则宜清热润燥，生津止渴。自拟消渴方，重用花粉15~30g，以生津止渴;佐以*连10g，*芩15g，清心降火;生地、丹皮各10~15g，麦冬、知母各10~12g，养阴增液，服药时 加点藓藕汁。若苔*腻厚而燥，烦渴引饮，脉洪大者乃阳明气分燥热，消烁气阴，用白虎加人参汤合千金*连丸：白人参10g，生石膏15~20g，*柏、知母各10~12g，甘草10g，*连10~12g，鲜生地30g。

(2)中消：由于阳明热盛，精微耗散而致消谷善饥。胃火炽盛，耗伤精血，肌肉无以充养则形体消瘦。胃腑燥实，消灼津液致大肠失其濡润而大便秘结。舌质红、苔*燥，脉滑而有力。治宜清热泻火，佐以养阴生津。可用凉膈散化裁：栀子10g，*芩10~12g，连翘12~15g，薄荷3~6g(后下)，芒硝、甘草各6g，生地10~12g，川*6~10g。大热大渴可用调胃承气汤加味。单纯中消并不多见，常为上中消或中下消兼见。病久则消瘦，多尿，多渴而食欲并不一定好。

(3)下消：由于精气亏虚，肾阴被耗，肾气不固，约束无权而小便频数。牌失运化。统摄无权，而水谷之精微贯注干肾。从尿而出，则尿如脂膏或尿甜，舌光赤，脉沉细或细弱而数。下消多为病久及肾，病情较重，治宜滋阴固肾为主，宜六味地*丸合五子衍宗丸。丹皮10~12g，生地12~15g，山萸10g，菟丝子12~25g，金樱子、女贞子、覆盆子各10~12g。如果病人有虚脱之证需要加*芪15~20g，或人参10g(*参15~25g);病人有气阴两虚之表现，宜加鳖甲15g，龟版12~15g;若有阴阳两虚者宜加金匮肾气丸。

临诊体会

(1)治则上有上、中、下消之分。由于病情多变，且许多病人常有并发症，故应根据病情用药，其中最常用的药物如人参(太子参、*参)上、中、下消均可应用，阴虚严重之病例，有时可用西洋参(每次6~12g);花粉、知母、沙参养阴生津，上、中消多用，丹皮、栀子清血分热，对降血糖有一定作用;生地滋阴清热，三消均可应用;山药健脾胃，善饥者蒸食鲜山药可代饭用。菟丝子(局方)中治消渴用量可达25~30g，大石斛为生津止渴常用药，*连苦寒降火。

肥胖的糖尿病轻型病人亦可用单方石斛合葫芦茶，对体重、血糖下降有益。

(2)消渴病常与其他病合并发生。中年以上糖尿病人中许多合并动脉硬化、冠心病等，治疗上需兼顾。酌加丹参、川芎、红花、降香、郁金等活血化瘀药。消渴病还常易并发痈肿疮疡。寿世保元》说“凡消渴之人，常防患痈疽”，宜加银花、连翘、蒲公英、地丁等清热解*之剂;合并心悸失眠，心烦不安者加枣仁、茯神、柏子仁、莲子心、百合清心安神;合并头晕目眩，耳鸣眼花，阴虚阳亢(高血压病)宜加*芩、决明子、青木香、磁石等平肝潜阳。这类病人常需配合胰岛素等药物，以确保控制血糖，防止并发症加重。span=""

(3)消渴病人除治疗外特别要注意调养、护理。归纳为12个字：“节食欲，薄滋味，减思虑，多活动”。就是说要控制饮食，适当多活动，尤其肥胖病人要减轻体重，同时要避免精神过度紧张及节制房事对提高疗效与巩固疗效都有重要意义。

医案

刘某，女，56岁，教师。

初诊：发现口渴、乏力，尿多三年余，空腹血糖mg%，尿糖(++++)，曾用饮食控制及 双胍(降糖灵)、格列本脲(优降糖)等，血糖在6.67~8.3mmol/L(~mg%)间波动，尿糖(-)。但口渴、乏力、多尿症状不减，头晕耳鸣，脘腹胀满，脉沉细，苔白，舌质赤，中医证属消渴。治宜滋阴清热，处方：生地30g，*连10g，丹皮、栀子各12g，玄参20g，*柏、知母各12g，花粉、生石膏各30g，五味子12g，枸杞18g。

二诊：前方服6剂，口渴腹胀有所减轻，仍有乏力、尿多，头晕耳鸣，脉沉细，舌质红，白厚苔。仍宗前法，处方：北沙参、玄参各15g，生地、丹皮、栀子各12g，五味子10g，花粉20g，五味子、*连各10g，覆盆子15g，*柏、知母各12g。

三诊：前方服12剂，口渴乏力明显减轻，尿糖(-)，血糖6.67mmol/L(mg%)，尿量减少，余症也有好转，但大便偏溏。脉细，舌质红，薄苔。继用前法加减，处方：生地30g，*连、丹皮各10g，*柏12g，北沙参、苍术各15g，女贞子12g，生石膏25g，花粉20g，五味子10g，覆盆子15g。

四诊：口渴已甚轻，余证已解除，自觉情况良好，尿糖(-)，脉弦细，舌赤，苔白。嘱其继服滋阴清热方以巩固疗效。元参、北沙参各15g，生地30g，知母12g，菟丝子25g，女贞子18g，*柏12g，丹皮10g，天花粉25g，*连、五味子各10g。

按：消渴一证，多为阳虚内热，本例三多症状具备，治疗上以元参、生地、丹皮养阴，*连、栀子、*柏、石膏清热，药后症状得以控制，尿糖、血糖也有下降，为巩固疗效，在方中用菟丝子、女贞子补肾。消渴为慢性病，甚易复发，疗程宜长，本例随访年余，病情尚稳定。

李某，男，55岁，干部。

初诊：口渴乏力4年，血糖8.9~15.8mmol/L(~mg%)，多种治疗，病情反复，2年前开始有心绞痛，心电图呈心肌缺血。来诊时每日用胰岛素60单位，有胸闷心痛，疲乏无力，心悸气短，口干多饮，尿多每日ml，查血糖12.2mmol/L(mg%)，四段尿糖均为强阳性(++++)，脉弦细，舌质红，苔*腻，消渴合并胸痹，治以滋阴清热、理气活血。方用*参、生地各25g，马尾连、鸡血藤各10g，赤芍、玉竹、花粉各18g，菟丝子25g。红花10g，泽泻12g。降香15g，郁金18g，栀子、乌梅各10g等加减治疗一周后血糖降为9.3mmol/(mg%)，四段尿糖为(+++)。

二诊：前方服12剂，胸闷心痛减轻，疲乏感觉有好转，尿糖(++)，血糖8.9mmol/L(mg%)，胰岛素仍每日60U，脉弦细，苔*，舌质红。前方加北沙参15g，桃仁12g。

三诊：又服12剂，心痛明显好转，血糖mg%，尿糖(++)，口渴仍有，脉弦细，苔*，舌质红。处方：*参20g，丹参30g，川芎、红花、桃仁、郁金、丹皮、赤芍各15g，花粉20g，玉竹、五味子、*连各12g。

四诊：前方服30剂，心痛基本缓解，偶有发作，尿糖(+~+)，血糖6.11~7.21mmol/L(~mg%)之间波动，精神体力有明显改善，脉弦，苔薄微*，舌质正常，仍继服前方。以后逐步的调整中药处方，减少西药用量，连续治疗2年后，症状明显好转，胰岛素减少到每日4U、格列本脲(优降糖)10mg，血糖10.2mmol/L(.5mg%)，四段尿糖弱阳性(土~+)。中药治疗为滋阴清热，补气活血，生地25g，*连粉3g(分冲)，败酱草18g，玉竹30g，*参18g，*芪25g，麦冬、降香各15g，郁金18g，荛蔚子25g，玫瑰花12g，茵陈15g，五昧子12g，鸡血藤25g，红花10g。

按：本例为糖尿病合并冠心病，血糖高，而用胰岛素仍难控制，胸闷心痛显著。治疗上在养阴清热的基础上，配合活化瘀理气止痛，不仅消渴得以控制，心痛亦明显好转，说明消渴有合并病者在治疗上应当兼顾，要全面考虑治疗方案。