潍坊市单病种群体管理指南——慢性阻塞性肺炎（年版）

一、疾病筛查规范

符合以下1个及以上特征的人群均属于慢阻肺的高危人群：

1.年龄≥35岁。

2.吸烟或长期接触“二手烟”污染。

3.患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿等。

4.直系亲属中有慢阻肺家族史。

5.居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区。

6.长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作。

7.在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染。

8.居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖。

9.维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良。

10.营养状况较差，体重指数较低。

二、疾病评估标准

(一)诊断标准

1．典型症状：慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰。

2．有危险因素暴露史：同上10条。

3．肺功能检查：吸人支气管扩张剂(如沙丁胺醇)后第1秒用力呼气容积佣力肺活量(FEV1／FVC)＜0．7。

4．X线胸片等检查除外其他疾病

医院不具备肺功能检查设备时，临床医生可以通过问卷筛查慢阻肺高危人群(图1)，对疑医院转诊以进一步确诊。

（二）慢阻肺稳定期病情评估：据患者的临床症状、急性加重风险、肺功能气流受限的严重程度及合并症进行综合评估，目的是确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度、患者健康状况的影响和未来急性加重的风险程度，最终指导治疗。

(1)肺功能评估：应用气流受限的程度进行肺功能评估即以FEV1占预计值％为分级标准。慢阻肺患者气流受限的肺功能分级分为4级（表1）。

(2)症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)]对呼吸困难严重程度进行评估(表2)，或采用慢阻肺患者自我评估测试(CAT)问卷(表3)进行评估。mMRC仅反映呼吸困难程度，0-1分为症状少，2分以上为症状多。CAT评分为综合症状评分，分值范围0—40分(0～10分：轻微影响；11～20分：中等影响；2l～30分：严重影响；3l～40分：非常严重影响)，10分以上为症状多。

(3)急性加重风险评估：根据症状、肺功能、过去1年急性加重史等预测未来急性加重风险。高风险患者具有下列特征：症状多，mMRC评分≥2分或CAT评分≥10分；FEV1占预计值％50％；过去1年中重度急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次。

(4)慢性合并症的评估：常发生于慢阻肺患者的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑和肺癌。医院根据条件选择相应的检查进行慢阻肺合并症评估。

(三)慢阻肺急性加重期病情评估

慢阻肺急性加重是指呼吸道症状急性加重超过日常变异水平，需要改变治疗方案。根据急性加重治疗所需要的药物和治疗场所将慢阻肺急性加重分为：轻度(仅需使用短效支气管扩张剂治疗)、中度(需使用短效支气管扩张剂和抗生素治疗，有的需要加用口服糖皮质激素)和重度(需要住院或急诊治疗)。重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。

三、就医指导意见

(一)慢阻肺稳定期的治疗

慢阻肺稳定期治疗的目标是：一是减轻当前症状：包括缓解症状、改善运动耐力、改善健康状况；二是降低未来风险：包括预防疾病进展、预防和治疗急性加重、减少病死率。

1．药物治疗：依据患者病情评估、药物的适应证和禁忌证、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。优先选择吸人药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。常用药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶抑制剂以及其他药物(祛痰药、抗氧化剂等)。

2．非药物治疗

(1)减少危险因素暴露：应督促及监督慢阻肺患者戒烟，减少室外空气污染暴露，减少生物燃料接触，使用清洁燃料，改善厨房通风，减少职业粉尘暴露和化学物质暴露。

(2)疫苗：推荐慢阻肺患者注射流感疫苗，所有年龄≥65岁的患者推荐注射肺炎链球菌疫苗，如13价肺炎球菌结合疫苗(PCVl3)和23价肺炎球菌多糖疫苗(PPSV23)。

(3)康复、教育和自我管理：肺康复是对患者进行全面评估后为患者量身打造的全面干预，包括运动训练、教育和自我管理干预。肺康复方案最好持续6～8周，推荐每周进行2次指导下的运动训练，包括耐力训练、间歇训练、抗阻／力量训练。此外还包括合理膳食，保持营养均衡摄人，保持心态平和。

(4)其他治疗：慢性呼吸衰竭的患者进行长期氧疗(每日吸氧15h以上)可以提高静息状态下严重低氧血症患者的生存率。无创通气联合长期氧疗对某些患者，尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者或许有一定益处。外科治疗包括肺减容术、肺大疱切除术、肺移植等。

(二)慢阻肺急性加重期的治疗

慢阻肺急性加重的治疗目标是尽量降低本次急性加重的不良影响，预防未来急性加重的发生。慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可以在基层医疗卫生机构治疗，但需注意病情变化，一旦初始治疗效果不佳，症状进一步加重，需及医院诊治。

四、基层首诊要求

医院医生应该仔细询问患者病史，筛查及诊断COPD患者，控制危险因素，延缓进展及避免出现严重并发症。

1.病史采集。

（1）现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度。

（2）个人史：吸烟史、被动吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。

（3）既往史：了解有无用药史，以及支气管哮喘、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病、睡眠呼吸障碍、胃食管反流等病史。

（4）家族史：询问有无慢阻肺、支气管哮喘等家族史。

（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。

2.体格检查。

（1）测量身高、体重。

（2）有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮肿。

（3）有否桶状胸，心率、呼吸频率、胸部语颤、胸部叩诊、肺下界移动度、双肺呼吸音，双肺有否啰音。

3.实验室检查

根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查项目，具体分为基本项目、推荐项目和选择项目，详见“慢阻肺患者危险分层的检查评估指标”（表4）。

五、双向转诊指引

（一）上转

1.没有诊断和治疗、评估慢阻肺的必备条件（缺乏肺功能检查仪，没有治疗药物等情况）。

2.随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况，经过调整药物等治疗仍效果不佳。

3.出现慢阻肺合并症、急危重症，没有条件开展进一步评估和诊治。

4.诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必要的调整。

5.随访期间发现出现急性加重，初步治疗效果不佳，需要改变治疗方案：

（1）出现呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变、发热等。

（2）出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、神志改变等症状。

（3）出现口唇紫绀、外周水肿体征。

（4）出现严重并发症如心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭等。

6.医师判医院处理的其他情况或疾病。

7.有中医药治疗需求而不能提供相应服务者，或者中医药治疗效果不佳者。

（二）下转

1.慢阻肺已经确诊，制定了治疗方案，且经治疗后病情稳定。

2.慢阻肺急性加重治疗后病情稳定，并调整了长期治疗方案。

3.慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制。

4.诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定。

六、随访服务规定

（一）建立健康档案

询问慢阻肺病史，建议纳入社区的慢病管理，由专门的家庭医师负责追踪，如有问题及时联系。

（二）随访评估、随访内容

一旦确诊慢阻肺，即纳人慢阻肺患者分级管理，定期对患者急性随访与评估。建议对重度以上慢阻肺(FEV1占预计值％50％)每6个月检查一次，对轻度／中度慢阻肺(FEV1占预计值％≥50％)每年检查一次。

检查内容应包括以下方面：

1．吸烟状况(一有机会就提供戒烟疗法)。

2．肺功能(FEV1占预计值％)是否下降。

3．吸入剂使用方法：多达90％的患者存在吸入技术不正确的问题，在采用定量定压式气雾器时尤其常见。因此，需要在每次检查时检查吸人剂技术，并在必要时更正。在使用定量定压式气雾器时使用储雾罐会显著提高药物在肺部的沉积量。

4．患者了解其疾病以及自我管理的能力。

5．急性加重频率：每年两次或以上为频繁加重，考虑专科医生转诊。

（三）随访频率

建议对重度以上慢阻肺(FEV1占预计值％50％)每6个月检查一次，对轻度／中度慢阻肺(FEV1占预计值％≥50％)每

年检查一次。

（四）健康教育

1、教育与督促患者戒烟。

2、使患者了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识。

3、调整饮食、适当运动、保持心情愉快。

4、正确使用吸人装置的指导和培训。

5、学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等。