脑卒中早期如何抗粥样硬化治疗？

病例一

基本信息

患者男性，73岁。

发病时间：-4-:00。

到院时间：-4-:00。

主诉：言语不清，右侧肢体无力。

既往病史：高血压和糖尿病。

NIHSS评分：2分。

入院影像（-4-4）

急诊多模式CT：

入院后治疗

急诊予以静脉溶栓治疗。

-4-4：注射瑞百安依洛尤单抗mgH。

入院后：给予“西洛他唑mgBID+替格瑞洛90mgBID+阿托伐他汀40mgQD+降糖”治疗。

入院影像（-4-8）

MRI：

管壁高分辨T2WI

管壁高分辨增强T1WI

入院VS出院血脂对比

/4/05

mmol/L

/4/17

mmol/L

总胆固醇

4.8

1.8

三酯

1.03

0.61

高密度胆固醇

0.86

0.69

低密度胆固醇

3.36

0.87

复查情况

患者于-5-25入院复查。

入院影像

MRI对比

-5-28

-4-8

-5-28

-4-8

管壁高分辨T2WI对比

-5-28

-4-8

管壁高分辨增强T1WI对比

-5-28

-4-8

用药情况

注射瑞百安依洛尤单抗mgH。

血脂对比

-5-26

mmol/L

-5-30

mmol/L

总胆固醇

5.3

3.8

三酯

1.28

1.51

高密度胆固醇

0.93

0.82

低密度胆固醇

3.46

2.23

继续强化药物治疗，定期随访。

简

评

该病例显示新型降胆固醇药物PCSK9抑制剂依洛尤单抗（瑞百安），可在短时间内将胆固醇降低到极低的水平。

该病例表明，经药物强化治疗后，在不长的时间范围内（2个月内），颅内症状性狭窄斑块是有可能发生逆转的。

同时该病例还很好地展现了管壁MRI在监测颅内斑块治疗反应的方面的独特价值。

此患者 次使用PCSK9抑制剂依洛尤单抗后约50天复查，显示胆固醇水平已经反弹，但MRA和管壁MRI复查显示左侧MCA斑块仍然还是获得了逆转；这可能提示，斑块逆转和急性期足量使用PCSK9抑制剂依洛尤单抗将胆固醇降低到极低的水平有关。

●猜测

急性期可能是稳定/逆转颅内症状性斑块的重要治疗窗口期，而急性期胆固醇降低幅度可能是稳定/逆转斑块的关键因素所在。

病例二

基本信息

患者女性，73岁。

发病时间：-12-13。

到院时间：-12-16。

主诉：突发四肢无力3天。

既往病史：高血压和糖尿病。

体格检查

左侧中枢性面舌瘫；

球麻痹；

左侧肌力3级，右侧肌力4级-；

双上肢腱反射活跃；

双下肢腱反射亢进；

双侧巴宾斯基征阳性。

入院影像

急诊多模式CT（-12-15）：

颅脑CT平扫：右侧枕叶低密度梗死，脑干可疑低密度。

颅脑CTA：基底动脉闭塞。

脑CTP：脑干-小脑局部严重提灌注。

入院后治疗

给予“阿司匹林mgQD+替格瑞洛90mgBID+阿托伐他汀40mgQD+降糖”治疗，同时补液扩容，必要时行介入治疗。

血脂组合（-12-17）：mmol/L

总胆固醇

5.6

三酯

1.37

高密度胆固醇

1.0

低密度胆固醇

3.81

后续注射“瑞百安依洛尤单抗mgH”。

住院期间症状反复波动，自-12-27开始明显改善，未再波动。

复查情况

复查影像（-12-28）

脑DWI

脑T2WI

脑FLAIR

颅脑3D-TOF-MRA：

基底动脉管壁T2WI：

基底动脉管壁T1WI平扫+增强：

入院VS出院血脂对比

-12-17

mmol/L

/4/17

mmol/L

总胆固醇

5.6

0.9

三酯

1.37

0.71

高密度胆固醇

1.0

0.54

低密度胆固醇

3.81

0.3

出院情况

出院时患者右上下肢肌力5级、左上肢肌力5级-、左下肢肌力4级。

简

评

基底动脉闭塞脑梗死是一严重疾病，绝大多数患者预后差。此患者实属幸运，在错过静脉溶栓（4.5小时）和血管内介入（24小时）治疗时间窗的情况下，经积极药物治疗后，短时内闭塞管腔再通，预后良好。

该病例表明，部分导致急性脑梗死的新近粥样硬化性脑动脉闭塞，经积极抗动脉粥样硬化药物强化治疗，是有可能在短时间内获得闭塞管腔再通的。

闭塞管腔再通的机制推测是：闭塞部位斑块快速逆转缩小，或闭塞部位微小血栓自溶。

目前，在脑梗死急性期，抗动脉粥样硬化药物强化治疗主要是：双联抗血小板聚集药物，强化剂量的他汀，严格控制危险因素。

已有很多研究报道，长期使用他汀类降脂药物，可使冠状动脉或颈动脉斑块获得不同程度的逆转。因解剖和研究方法的限制，鲜有关于颅内动脉斑块此方面的报道。

该病例令人印象深刻的是，新型降胆固醇药物PCSK9抑制剂依洛尤单抗（瑞百安），可在短时间内将胆固醇降低到极低的水平。

病例三

基本信息

患者女性，73岁。

发病时间：-11-19。

到院时间：-12-17。

主诉：头晕1月，站立不稳2周。

既往病史：高血压。

体格检查

左侧霍纳征阳性；

吞咽困难，饮水呛咳；

左侧额面部痛触觉减退；

左侧指鼻试验和跟膝胫试验不准；

Romberg征阳性。

急诊影像

急诊CT（-12-16）：

右侧基底节区陈旧性软化病灶。

左侧椎动脉闭塞，右侧椎动脉颅内段局部管腔重度狭窄。

左侧椎动脉V2段闭塞，右侧椎动脉颅外段行程迂曲。

入院后治疗

给予“阿司匹林mgQD+替格瑞洛90mgBID+阿托伐他汀40mgQD”治疗，同时补液扩容，择期行介入治疗。

血脂组合（-12-18）：mmol/L

总胆固醇

2.8

三酯

0.92

高密度胆固醇

0.9

低密度胆固醇

1.66

后续注射“瑞百安依洛尤单抗mgH”。

复查情况

-12-21检查影像

T2WI：双侧半球侧脑室旁和皮质下脑白质改变，右侧基底节区条状软化灶，左侧延髓背外侧异常高信号。

FLAIR：双侧半球侧脑室旁和皮质下脑白质改变，右侧基底节区条状软化灶。

DWI：左侧延髓背外侧急性梗死高信号。

增强T1-MPRAGE：双侧小脑和右侧枕叶皮质多发小强化灶。

增强T1-SPACE：双侧小脑和右侧枕叶皮质多发小强化灶。

管壁T2WI：右侧椎动脉颅内段局部管壁偏心增厚，信号不均一；左侧椎动脉颅内段闭塞，多个层面可见闭塞段腔内亚急性血栓高信号。

管壁T1WI：右侧椎动脉颅内段局部管壁偏心增厚，呈等信号；右侧椎动脉颅内段闭塞，多个层面可见闭塞段腔内亚急性血栓高信号。

管壁T1WI增强：右侧颅内椎动脉局部偏心增厚管壁可见不均一强化；右侧闭塞颅内段椎动脉管壁也可见不均一的强化。

-12-23DSA

-12-24复查

-5-28

-4-8

入院VS出院血脂对比

-12-18

mmol/L

/4/17

mmol/L

总胆固醇

2.8

1.3

三酯

0.92

0.85

高密度胆固醇

0.9

0.71

低密度胆固醇

1.66

0.48

简

评

该病例的特殊之处在于，对比MRI序列同时检测到后循环不同部位的急性梗死病灶，以及亚急性梗死病灶。

DWI序列显示左侧延髓背外侧急性梗死病灶，呈典型的DWI高信号。

而T1序列（T1-SPACE/T1-MPRAGE）增强扫描，于双侧小脑半球和右侧枕叶皮质检测到多发的强化病灶，这些小病灶在FLAIR上呈高信号，而DWI上呈等信号。

这些DWI阴性的T1增强小强化病灶，提示是亚急性梗死灶。机制是：亚急性梗死病灶进入组织修复阶段，局部新生血管生成，但管壁不完整，增强扫描时对比剂经不完整的管壁渗出到组织间隙。

以上发现表明，患者入院前1个月的病程中，曾发生两次脑梗死事件。 次是入院前约1个月，双侧小脑梗死和右侧枕叶的多发栓塞性小梗死，因发病时间相对长，在DWI上呈阴性；这些病灶和患者首发的头晕症状也是相符合的。

第二次梗死为DWI显示的左侧延髓背外侧急性梗死（呈高信号），此部位梗死与入院前2周出现的站立不稳症状相符合。要注意的是，此左侧延髓背外侧梗死病灶在T1增强扫描时也呈显著强化。文献报，急性梗死后数日内，梗死病灶即可出现强化，强化最长可持续3个月。

左侧延髓外侧急性梗死的病因是左侧椎动脉闭塞，这没有什么疑问。

双侧小脑和右侧枕叶多发亚急性小梗死的机制判断存在困难，既可能是左侧椎动脉闭塞，也可能是右侧颅内椎动脉重度狭窄病变。

由于该患者左侧椎动脉颅内段闭塞，右侧椎动脉颅内段局部重度狭窄；同时双侧后交通动脉缺如，得不到前循环的代偿；以及影像学提示，约在1个月的时间内后循环发生两次梗死事件；故对右侧颅内椎动脉重度狭窄病变行介入血管成形和支架置入治疗，术后狭窄解除，管腔获得完全重建。

虽然，患者入院后LDL-C不高（1.66mmol/L）；但鉴于后循环仅依赖于右侧椎动脉供血，且其颅内段局部重度狭窄，并准备行血管内介入治疗；故予依洛尤单抗将LDL-C快速降低至更低水平，以尽快稳定斑块，进而降低短期再复发风险，并可能提高介入手术的安全性。

颅内动脉粥样硬化狭窄-闭塞病变介入治疗（血管成形/支架置入）为高风险手术，其疗效还不确定。笔者以为，未来临床研究需要评估依洛尤单抗这类新型高效降胆固醇药物，在提高颅内狭窄-闭塞病变介入治疗安全性和有效性方面的潜在价值。

急性期

极短时间内将血液胆固醇降到极低水平

快速促进斑块稳定

甚至逆转斑块

稳定/改善病情

RESET血管

病例选择

脑动脉狭窄-闭塞，准备性行介入治疗

急诊脑动脉血管成形/支架术后

严重颅内-外动脉严重狭窄-闭塞，无法行介入治疗

预警综合征

……

参

考

文

献

1.SabatineMS,GiuglianoRP,KeechAC,etal.EvolocumabandClinicalOut