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◎编辑/吴永刚

血管性头痛（偏头痛……）是神经科常见头痛之一。发病率较高，现代医学常规治疗轻者尚可，稍重则取效一时，很难根治。中医治疗该病方法很多，其中中药的治疗核心就是对此病病机（证）的把握，并非一证到底，有时无症可辨时，也是很棘手。今举此验案的辨证过程既是如此。

杨××，女，67岁，退休，本院家属。

年3月2日初诊。

该患自述近二十余天来因食用油炸食品而出现右侧太阳颞部疼痛，呈跳动感、博动感。每日疼痛特点很怪，白天如常人，入夜在睡眠中疼痛，常疼痛致醒，难以再眠。每日恐惧入眠，惧怕头痛，常彻夜难眠。二十天以来求治口服中西止痛药无效。其女在我院工作，遂将妈妈带至我处求治。

头痛二十余天。因食用油炸食品而出现右侧颞部、太阳跳痛，呈博动感。睡中疼痛致醒，白日如常人。余则无所苦。平素口腔溃疡（口糜）反复频作。舌质淡苔薄脉沉细。印诊：偏头痛。

依据症，右侧颞部、太阳跳痛，又平素口糜频作当属“虚火”为之。此“虚火”来自肾中“相火”。因外现症状少，实难深究，………经细斟酌，此乃坎中水寒，逼龙外跃之证。治以温肾潜阳，导龙归海。方以潜阳丹加减。

制附子30（先煎）砂仁15炙甘草15

五味子10*柏15生牡蛎50

三剂水煎服。

年3月6日二诊。

上方三剂尽，患者自述头痛尽祛，二十天从未有过的舒服。惟牙龈肿不适，舌脉如前。前方减五味子，加熟地20、*柏25、知母15、砂仁10。再进三剂以求痊愈。

3月9日（周一）上班遇其女，告之，其母上方三剂未服完，牙龈已无不适，告愈。

偏头痛呈发作性，短则数天，长则数年一次。每次数小时，最多1-2日，多在上午或白天发作。该患持续二十余天头痛不解实属少见，尤为奇怪的是发作有时，每晚入睡必发而疼醒，实难解释！所以，西医对此病也就只能对症治疗，尚无良策。中药三剂尽，头痛已，桴鼓之效，值得推敲。现将此医案辨证思路梳理如下，以供同道指正！

1、辨虚火

头为清空之府。头痛之因不失两端，要么清空失养，要么邪扰清空。该患突发头痛，呈跳痛、搏动感，当属邪扰清空所致。依其病势，又老年患者加之食用油炸食品而诱发，定为虚火扰之。平素口糜证实虚火无疑。关键虚火来自何处？

肾为水脏，水火之宅，寓有元阴元阳，为坎宫。坎为水，属阴，寓有真阳。郑钦安：“天一生水，在人身为肾，一点真阳，含于二阴之间，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也。”张景岳在《类经附翼·大宝论》中说：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”汪昂也有相关论述：“人无此火，则神机灭息，生气消亡。”由此可治肾中元阳的作用。

肾中元阳又称“真阳”“相火”“龙火”“命门火”“虚火”“无根火”等等。水性至柔，封藏为要。龙潜水中，才能助肾化气为阳气之源泉以为先天。故《景岳全书》：“阴阳原同一气，火为水之主，水即火之原，水火原不相离矣”。若龙腾飞跃，离开坎宫，就会犯上作乱，祸患无穷！轻者循某经产生局部症状，如循肾经出现咽痛；循阳明胃经出现牙痛、口臭、口糜；循少阳胆经出现太阳颞部头痛、耳鸣等等……，均为少阴虚火（龙火）为之。重者产生全身症状，如戴阳、格阳、亡阳欲脱之证（四逆汤证）。该患头痛之虚火就是来自肾中之相火（龙火）循少阳胆经所致。

2、辨阴阳

龙腾飞跃，离开坎宫，导致火不归原。究其因无非阴阳两端。阴虚者，水浅不养龙，龙火离位上奔。唐容川说：“肾水充足，则火之藏于水中者，韬光匿影，龙雷不升。”即是此意。阳虚者，水寒不藏龙，无根之火上扰。肾阳不足，肾水寒于下，逼龙火浮游于上而成火不归原证。

该患除头痛症状外，无太多症状可供辨证之用。头痛乃肾中虚火（龙火）所致已经明了，关键是第二步的辨证，是阴虚还是阳虚所致至关重要！关乎着用药！无症可辨，甚是头痛（我头痛了）！

思考良久，暮然间患者的一句话：“我一到晚上睡觉就疼，常疼醒！”猛然醒悟。经追问近二十余天白天如常人，每睡觉必发，已成发病规律。当时毫不犹豫判定为是阳虚所致，“水寒不藏龙”之证。

这在前面的医案中反复提到。《灵枢·营卫生会》：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”该患本肾阳不足，肾水寒，夜晚阳气入于阴分，阴气当令，无阳以扶，寒水更寒遂逼龙外跃而发病。白日阳气当令，肾中寒水得阳助而不致太寒，龙得一时之安潜藏于水中而不发病。所以辨为肾阳虚，水寒不藏龙，火不归原之证。

3、有是证用是药，中医本无门派之别

依据所辨之证，治以温肾潜阳，导龙归海之法。方用郑钦安的潜阳丹加减。该患的初始病机就是肾水寒，实乃肾中真阳亏。所以，方中重用附子30克，其辛热，就是取其补坎中真阳。五味子酸涩，有通阴助阳之力，功同龟板。砂仁辛温，能纳气归肾。甘草补中，土能覆火有互根之妙！上药相伍共奏温阳，引火归原之功。实为钦安潜阳丹的原貌。恐上药纳潜之力不足，又加*柏、生牡蛎以增坚阴潜阳之力。

所以，上方重剂附子（原方八钱4克）在大队纳下群药作用下直达肾中而扶阳，肾水不寒则龙不飞腾，加之大队纳气潜阳之药使虚浮之火而归原，则头痛立止，取效甚捷！可见辨证是关键，用药亦是关键！

由此可知，临床如何用药取效，是由证决定的，并不是凭个人喜好和感觉决定的。用药的法度一定是围绕证这一核心的，以某几味药的应用而解决所有的证是不现实的，那将出现无证可辨或滥用药的局面。临床上的确是附子证时，大剂使用时确可收到立竿见影的效果，但那一定是在药证相合的基础上。由此可知，钦安医学只是对仲景伤寒之学参悟之极，此种用药一定是符合其证的。这种扶阳理念应是的大法、正法、 之法，而不应成为一个门派。

临床治病应该有是证用是药为好，中医本无门派之别！